Quero uma doula

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Tradução de Artigo -Benefícios Potenciais Do Crescente Acesso Ao Suporte Da Doula Durante O Nascimento

TRADUÇÃO de ARTIGO

Potential Benefits of Increased Access to Doula Support During Childbirth
Published Online: August 28, 2014

Benefícios potenciais do crescente acesso ao suporte da Doula durante o nascimento

Katy B. Kozhimannil, PhD, MPA; Laura B. Attanasio, BA; Judy Jou, MPH; Lauren K. Joarnt; Pamela J. Johnson, PhD; and Dwenda K. Gjerdingen, MD


Quatro milhões de crianças nascem a cada ano nos Estados Unidos, e os custos de saúde associados são substanciais. Em 2009, 7,6% de todos os custos do hospital eram imputáveis à maternidade e ao recém-nascido, totalizando mais de 27 bilhões de dólares. Quase metade das hospitalizações relacionadas com o parto (47%) era coberta por seguros privados de saúde; 45% das estadias foram faturados para ?Medicaid programs?. O cuidado com a mãe e o recém-nascido é a categoria de despesas mais alta para os pagamentos feitos aos hospitais por ambos os contribuintes públicos e privados. Os custos totais médios da maternidade (pré-natal, parto e nascimento, e pós-parto) e ao recém-nascido para os contribuintes comerciais foi de 27.866 dólares por uma cesariana e 18.329 dólares para um parto vaginal em 2009. Enquanto pagamentos por programas Medicaid custavam menos de uma forma geral, cesarianas permanecem cerca de 50% mais caro do que partos vaginais, em 13.590 dólares por uma cesariana e US$9131 para um parto vaginal. Garantir acesso ao cuidado durante o nascimento da criança baseado em evidências científicas é imperativo para os profissionais de saúde, os sistemas de saúde e seguradoras de saúde.
A crescente base de evidências sugere que o apoio contínuo de trabalho confere benefícios clínicos mensuráveis para a mãe e bebê. O trabalho contínuo de apoio consiste no cuidado, orientação e incentivo proporcionado por aqueles que estão com uma mulher grávida em trabalho de parto, que visam apoiar a fisiologia do parto e sentimentos da mãe de controle e participação na tomada de decisões durante o nascimento. Em uma meta-análise de estudos randomizados controlados de mães, mulheres que receberam apoio do trabalho contínuo relataram maior satisfação, tiveram maiores taxas de parto vaginal espontâneo, maior Apgar, trabalhos de parto mais curtos, e menores taxas de anestesia (por exemplo, epidural) e de cesáreas, de uso de fórceps ou vácuo extrator. . Enquanto muitos indivíduos diferentes podem e geralmente fornecem suporte de trabalho contínuo (incluindo enfermeiras obstétricas, maridos e parceiros, amigos próximos e familiares), os resultados mais fortes foram alcançados quando o suporte de trabalho contínuo foi fornecido por alguém que não fazia parte da família da mulher ou rede social ou empregado pelo hospital.

Doulas são profissionais treinados, que fornecem apoio contínuo, emocional e informativo, um para um, durante o período perinatal. Eles não são profissionais médicos e não trabalham na prestação de serviços médicos, mas trabalham junto com as enfermeiras, obstetras, parteiras e outros profissionais de saúde. A função principal do trabalho de uma doula é a prestação de suporte contínuo. O uso de cuidados de uma doula está aumentando nos Estados Unidos, mas permanece baixa: aproximadamente 6% das mulheres que deram à luz em 2011 e 2012 relatou ter recebido cuidados de um doula. Existem barreiras significativas ao acesso aos cuidados da doula, especialmente para as mulheres de baixa renda e mulheres em comunidades minoritárias. O custo dos serviços da doula no nascimento varia muito, mas em média custam entre US $ 300 e US $ 1200 e pode incluir um ou mais visitas de pré-natal ou pós-parto, além do apoio durante o parto e nascimento. Como os programas de seguro de saúde não costumam oferecer cobertura para esses serviços, muitas mulheres que poderiam se beneficiar de cuidados doula não conseguir acessar. Além disso, com algumas poucas exceções (por exemplo HealthConnect One, International Center for Traditional Childbearing, e Everyday Miracles), a maioria das doulas são mulheres brancas de classe média-alta que servem outras mulheres brancas de classe média-alta. Essas organizações empregam doulas de comunidades carentes e também oferecem serviços de doula para as mulheres de baixa renda e mulheres negras. A falta de diversidade na força de trabalho da doula é provavelmente exacerbada pela falta de reembolso de terceiros e pagamento de cuidados da doula, prejudicando ainda mais os grupos menos representados, que pode ser melhor servidos por uma doula que compartilha de sua língua, cultura, ou background.

As mulheres negras e de baixa renda estão em maior risco de complicações relacionadas com o parto e têm maiores taxas de nascimento com resultados adversos do que mulheres brancas com seguro de saúde privado. No entanto, quando as de baixa renda e negras têm acesso a cuidados de doula, eles experimentam melhores resultados do que os beneficiários do Medicaid em geral, com menores taxas de cesarianas e maior taxa de início da amamentação. Pesquisas recentes sobre os benefícios potenciais dos cuidados da doula, especialmente entre as mulheres de baixa renda, tem inflamado o debate sobre o reembolso dos cuidados de saúde por doulas nos programas de seguros, incluindo os programas Medicaid. O estado de Oregon tem implementado um programa para a cobertura do Medicaid de doulas no nascimento, e Minnesota aprovou uma legislação em maio de 2013, que estabelece as bases para o reembolso Medicaid para doulas treinadas a partir de 1º de julho de 2014.
objetivo deste estudo foi caracterizar as mulheres que utilizaram os serviços da doula e aqueles que desejavam, mas não conseguiu acessar o suporte da doula entre uma amostra representativa de parturientes nos EUA. Também explorou a relação entre o apoio da doula, desejo de apoio da doula, e a taxa de cesáreas, distinguindo cesareanas não-indicadas. Se o desejo de obter os serviços da doula está relacionada a maiores taxas de procedimentos não-indicados, isso poderia servir para identificar oportunidades para melhor atender as mulheres em risco que podem se beneficiar do acesso ao suporte contínuo ao trabalho de parto.


MÉTODOS

DADOS

Os dados são do levantamento Listening to Mothers III (LTM3), uma amostra nacionalmente representativa de mulheres que deram à luz a um único bebê em um hospital dos Estados Unidos entre 1 de Julho de 2011, e 30 de junho de 2012 (N = 2400). A pesquisa foi encomendada pela ChildBirth Connection, financiado pela Fundação Kellogg, e conduzida on-line pela Harris Interactive usando procedimentos validados. Mulheres com idade entre 18 a 45 anos que estavam participando de um dos vários painéis online mantidos pela Harris Interactive formaram o conjunto de potenciais inquiridos, com verificações para garantir que cada entrevistado participou apenas uma vez. Após a conclusão da coleta de dados, as respostas foram ponderadas pela propensão a estarr on-line, bem como diversas variáveis demográficas para melhorar a comparabilidade com a população nacional de mulheres que deram à luz em 2010, o ano mais recente para o qual os dados de certidão de nascimento estavam disponíveis para esta finalidade.

?The Listening to Mothers Survey? são as únicas amostras nacionalmente representativas de mulheres grávidas que contêm informações sobre os cuidados da doula ao lado de experiências clínicas, percepções e decisões sobre o parto. Além de saber se uma mulher teve o apoio de uma doula, a pesquisa também perguntou sobre a conscientização e nível de familiaridade com esse tipo de atendimento, e se as mulheres que sabiam sobre os cuidados da doula queriam ter esse tipo de atendimento. A última questão é particularmente útil porque ele pode ajudar, pelo menos parcialmente, abordar questões de seleção em que opta por ter uma doula.

Medição Variável
Os dois principais preditores de interesse era ter o suporte doula e, entre aqueles que não têm o apoio da doula, mas tinha uma compreensão clara do que uma doula é, o desejo de apoio da doula. As mulheres foram classificadas como tendo apoio da doula se eles relataram ter recebido cuidados de suporte durante o trabalho a partir de uma "doula ou assistente de trabalho treinada." Aqueles que não utilizam o suporte a doula durante o trabalho foram perguntados se eles tinham ouvido falar de doulas e se eles tinham uma compreensão clara de este tipo de cuidador. Aqueles com uma compreensão clara de doulas foram, então, perguntados se eles gostariam de ter o apoio da doula durante o parto mais recente; aqueles que responderam afirmativamente foram categorizados como reporting "desejo de apoio da doula" nesta análise.

A medição da cesariana foi baseada em auto-declaração de parto (vaginal ou cesariana). As mulheres com partos cesáreos foram convidados a fornecer o principal motivo para a cesariana, o que foi classificado como uma indicação médica definitiva para este procedimento ou de uma indicação não-definitiva. Baseamos essas categorizações nas normas profissionais usadas para estas medidas e a confirmação pelo nosso co-autor clínico (DKG). As seguintes razões alegadas para cesárea foram consideradas indicações médicas definitivas: bebê estar em posição errada para o nascimento, problemas com a placenta, monitor fetal mostrando sofrimento fetal durante o parto, e condição de saúde materna que levou a uma cesariana. Todas as outras razões citadas foram categorizados como sendo potenciais razões, mas não indicações médicas definitivas para cesariana; estes incluíram cesariana prévia, trabalho de parto muito longo, preocupação em relação ao tamanho do bebê, o medo do trabalho de parto vaginal, sendo passado a data provável de parto (para as mulheres cuja gravidez são <41,5 semanas de gestação no momento do parto), com uma pelve estreita, ou citar nenhuma razão médica para a sua cesariana. A cesariana não-indicada refere-se ao longo do manuscrito a este tipo de parto. Informações detalhadas sobre a proporção de mulheres com cada uma das razões para o parto cesáreo é fornecido em theeAppendix (disponível em www. ajmc.com). Realizamos análises de sensibilidade múltipla em torno da classificação dos motivos para cesariana como indicações médicas, e os resultados foram substancialmente inalterados quando categorizamos qualquer combinação das seguintes razões como indicações definitivas: trabalho de parto longo, tamanho do bebê e pelve estreita.

Co-variáveis sociodemográficas incluíram idade, raça / etnia (branco, preto, latino-americano, ou outra raça / múltipla), a educação (ensino médio ou menos, alguma faculdade ou diploma de associado, diploma universitário de 4 anos, a pós-graduação / grau), categoria região censo (Nordeste, Centro-Oeste, Sul, Oeste), Natividade (estrangeira ou US-nascido), estado civil na época do levantamento LTM3 (solteira sem parceiro, solteira com o parceiro, ou casados). Características da gravidez incluíram paridade (mãe pela primeira vez X mãe experiente), a intenção da gravidez (gravidez indesejada ou não), o acordo com a afirmação "o nascimento é um processo natural que não deve ser interferido ao menos que medicamente necessário", e principal pagador para serviços de maternidade (privado, público [ie, Medicaid ou outros programas governamentais], ou nenhum relatado). Também fizemos uma análise de sensibilidade em torno da inclusão de variáveis de controle para suporte de trabalho a partir de um parceiro, cônjuge, membro da família ou amigo, e os resultados foram robustos para essas especificações.

Análise

Nós primeiro examinamos as estatísticas descritivas para a amostra total (N = 2400) com ?1-way tabulation?. Exploramos também o ter o cuidado da doula e ter o desejo de cuidados da doula (entre aqueles sem acesso) por características sociodemográficas e de gravidez, usando tabulação 2-way com testes x2 para identificar diferenças significativas. Nós, então, conduzimos uma regressão logística multivariada para identificar as características que predizem o uso de doula e desejo de cuidados da doula, e estimamos as chances ajustadas de cesariana geral (vs parto vaginal) e cesariana não-indicada (vs parto vaginal) por uso de suporte da doula e desejo para o cuidado da doula.

Construímos três modelos para testar essas relações: 1) comparando mulheres com apoio da doula para aqueles que não têm apoio da doula, 2) comparando mulheres com apoio da doula para aqueles que manifestaram o desejo de cuidados da doula, mas não têm uma doula, e 3) entre as mulheres que não tiveram apoio da doula, mas não têm uma compreensão abrangente deste tipo de cuidador, comparando as mulheres que tinham um desejo expresso de apoio doula com aqueles que não o fizeram. Todas as análises foram feitas em Stata v.12 e ponderados para ser representativas a nível nacional. A este estudo foi concedida isenção de avaliação pela Universidade de Minnesota Institutional Review Board (Estudo Número 1011E92983).


RESULTADOS

As características da população do estudo são apresentados na Tabela 1. Cerca de 6% das mulheres da amostra deram à luz com o apoio da doula. Entre aqueles sem apoio da doula, 59% estavam cientes dos cuidados da doula; entre as mulheres conscientes dos cuidados da doula, 27% relataram que queriam uma doula, mas não tinha uma. Pouco mais de 30% das mulheres da amostra tinham uma cesariana, e 10% das mulheres sem indicação médica definitiva para uma cesariana informou que tiveram seus bebês via cesariana. Quase metade da amostra possuía cobertura de seguro de saúde privado para o seu nascimento (45,5%). Outras características são amplamente representativas da população fértil EUA.

Na Tabela 2, relatórios de apoio à doula e desejo de apoio doula por características sociodemográficas e gravidez. A maior percentagem de mulheres mais jovens (18-25 anos) relataram cuidados da doula, em comparação com as mulheres com idade entre 35 e mais velhos (9,5% vs 1,9%). As mães mais jovens também foram mais propensos a desejar apoio da doula, com 37,1% das mulheres com idades entre 18 a 24 anos de expressar este ponto de vista, em comparação com 22,5% das mulheres com idades entre 35 e mais velhos. Ter o apoio doula não diferiram significativamente por raça / etnia, mas houve fortes variações raciais / étnicas no desejo de apoio doula, com 21,6% das mulheres brancas, 38,8% das mulheres negras, 29,8% das mulheres hispânicas e 43,5% de outros / mulheres mestiças relatando que eles gostariam de ter o apoio da doula. Mães pela primeira vez (vs mães experientes) tiveram maiores taxas de tanto apoio doula (8,8% vs 4,0%) e desejo de apoio doula (33,5% vs 22,5%). Embora não houvesse diferenças de apoio da doula por principal pagador, houve diferenças significativas no desejo de apoio da doula, com 39,3% das mulheres não segurados e 32,6% das mulheres com cobertura pública querendo apoio doula, vs 21,1% das mulheres de convênios particulares.

Resultados da regressão logística multivariada para apoio da doula e desejo de cuidados da doula por características sociodemográficas e gravidez são apresentados na Tabela 3. As chances ajustada refletem em grande parte padrões semelhantes como as estimativas brutas apresentados na Tabela 2. As mulheres com menor chance de apoio da doula incluíram: idade de 25 a de 29 anos e mais de 35 anos (vs entre 18-24 anos) (AOR = 0,47, 95% CI,,24-0,91; e AOR = 0,19, 95% CI, 0,07-0,48), as mães experientes (vs mães pela primeira vez) (AOR = 0,57, 95% CI, 0,34-0,98), e as mulheres cuja gravidez foi indesejada (AOR = 0,53, 95% CI, 0,28-0,99). Padrões semelhantes surgiram em preditores de desejo de apoio da doula: mulheres entre 30 a 34 anos (vs mulheres com idade entre 18-24 anos) tiveram menor chance de desejando cuidados da doula (AOR = 0,49, 95% CI, 0,28-0,84), como tinha experimentado mães (vs mães pela primeira vez) (AOR = 0,67, 95% CI, 0,46-0,98). Fatores associados à maior chance de desejo de apoio da doula eram raça negra (vs branco) (AOR = 1,77, 95% CI, 1,03-3,03), pública ou nenhuma cobertura de seguro de saúde (vs cobertura privada) (AOR = 1,83, 95% CI , 1,17-2,85; e AOR = 2,01, 95% CI, 1,07-3,77), ter um diploma universitário (vs menos o ensino médio ou) (AOR = 1,79, 95% CI, 1,02-3,16), e tendo uma cesariana planejada (AOR = 1,83, 95% CI, 1,14-2,93).

A Tabela 4 apresenta a não ajustada (bruta) e chances ajustadas de cesariana e cesariana sem indicação médica definitiva pelo apoio da doula e desejo de apoio da doula, controlando por características sociodemográficas e relacionadas com a gravidez. Em cada comparação, os resultados não ajustados foram semelhantes em direção e magnitude de resultados dos modelos ajustados. O apoio da Doula foi associado com uma redução de quase 60% nas chances de cesariana (AOR = 0,41, 95% CI, 0,18-0,96) e a probabilidades de 80% mais baixa de cesariana não-indicada (AOR = 0,17, 95% CI, 0,07-0,39) , em comparação com a não ter apoio da doula. Em relação às mulheres que tiveram o apoio da doula com aqueles que indicaram um desejo para ter o apoio doula, mas não tiveram, as mulheres que tiveram apoio da doula tiveram chances substancialmente mais baixas de cesariana geral (AOR = 0,31, 95% CI, 0,06-0,33) e de cesariana não-indicada (AOR = 0,11, 95% CI, 0,03-0,36), em comparação com aquelas que manifestaram o desejo de ter cuidados da doula. Além disso, as mulheres que queriam apoio da doula, mas não tiveram, tiveram as maiores chances de cesariana (AOR = 1,48, 95% CI, 1,00-2,19) e de cesáreas não-indicadas (AOR = 1,73, 95% CI, 1,10-2,73), em comparação com as mulheres que não expressam um desejo de apoio da doula.


DISCUSSÃO

Esta análise constatou que, entre uma amostra nacionalmente representativa de mulheres norte-americanas que deram à luz em 2011-2012, as mulheres com apoio doula tiveram chances substancialmente mais baixas de ter uma cesárea e taxas ainda mais baixas de cesáreas não-indicadas, em comparação com as mulheres sem o apoio de uma doula no parto. Isto é consistente com pesquisas anteriores. Entretanto, a pesquisa observacional anterior notou o desafio de viés de seleção; isto é, desembaraçando o desejo de cuidados da doula do tipo de nascimento nos resultados, uma vez que as características medidas e não medidas associadas com a escolha de uma doula também pode afetar as escolhas.
A contribuição exclusiva desta análise é que fomos capazes de distinguir que o apoio doula durante o trabalho de parto, e não o desejo de apoio da doula, está associado a menor chance de cesárea não-indicada, em comparação com os nascimentos sem suporte da doula. Duas principais conclusões embasam esta contribuição: em primeiro lugar, as mulheres que desejavam, mas não tiveram apoio da doula, tiveram quase 50% mais chances de ter uma cesariana, e 70% mais chances de ter uma cesárea não-indicada, em comparação com as mulheres que não desejam o suporte da doula. Isso indica que as mulheres que gostariam de ter tido uma doula não são necessariamente aquelas que têm menos intervenções obstétricas, mas que eles podem se beneficiar de maior apoio e aconselhamento antes e durante o trabalho sobre o uso dessas intervenções, especialmente quando não há indicação médica definitva. Em segundo lugar, nós mostramos que a associação entre os cuidados da doula e as chances reduzidas de cesariana e cesárea não-indicada foi relativamente estável na comparação entre as mulheres com cuidado da doula para mulheres que queriam, mas não tiveram o cuidado doula, que podem ser um grupo de comparação mais semelhantes do que as mulheres sem doula no atendimento global. Dado o enfoque clínico e política atual sobre os potenciais riscos maternos e neonatais de cesáreas não-indicadas estes resultados têm implicações imediatas e acionáveis.

Há uma grande demanda não atendida por cuidados da doula entre as mulheres americanas, muitas dos quais provavelmente se beneficiam substancialmente dos benefícios com base em evidências relacionadas com contínuo suporte durante o trabalho de parto e nascimento. Apenas 6% das mulheres relataram ter o apoio de uma doula, quando deram à luz em 2011 ou 2012, acima dos 3% das mulheres em 2005. Entretanto, nossos achados indicam que mais de 40% das mulheres não estão conscientes dos cuidados doula, que se traduz em cerca de 1,6 milhões de mulheres dos 4 milhões de mulheres norte-americanas que dão à luz todos os anos. Daqueles que estão cientes do que uma doula é e do tipo de atendimento que prestam, 27% indicaram que iria querer este tipo de apoio, o que significaria um 1 milhão de mulheres norte-americanas adicionais usando doulas cada ano. Com base nos resultados desta análise, se as probabilidades das mulheres terem uma cesárea não-indicada foram reduzidas em 80%, em vez de elevada em 70%, o resultado poderia ser uma melhoria na qualidade, segurança, e uma diminuição nos custos de parto. Identificar barreiras ao acesso da doula é um passo crucial no combate a esta necessidade não atendida. Enquanto os dados da pesquisa utilizados nesta análise não continham detalhes sobre por que as mulheres que queriam uma doula não tem acesso a esse serviço, a pesquisa prévia indica várias barreiras e desafios potenciais; o mais saliente do que a preocupação com o preço fora do orçamento, especialmente para famílias com baixos rendimentos ou poupança limitado, o serviço doula, com custos que variam de várias centenas a vários milhares de dólares, podem ser percebidos como inviável no contexto de outras despesas relacionadas ao parto e infantil cuidados (por exemplo, bancos de automóveis, fraldas, alimentação, suprimentos), bem como as alterações, como a perda de rendimento durante a licença-maternidade não remunerada. Barreiras adicionais podem incluir desafios logísticos, tais como a distância a partir de uma doula para as mulheres rurais, objeções dos maridos / companheiros ou familiares, ou questões culturais, como a busca, mas não encontrar uma doula com uma herança semelhante ou background lingüístico.

Esta análise mostra que 10% das mulheres sem nenhuma indicação médica definitiva para cesariana teve o parto por cesariana, o que representa riscos e custos potencialmente modificáveis. A cesárea é mais cara do que o parto vaginal (cerca de 28,000 dólares vs US $ 18.000 para os contribuintes comerciais), e 31,3% dos nascimentos dos Estados Unidos em 2009 para 2011 foram via cesariana. Do ponto de vista de um autor, incluir os cuidados da doula como um benefício coberto exigiria um investimento em serviços de doula profissionais, bem como o impacto financeiro dependeria de as taxas de cesárea e fatores de risco da população abrangida, bem como as taxas de reembolso relacionados a estes serviços. No entanto, o valor potencial para este investimento é substancial. Por exemplo, enquanto as taxas para cuidados doula variam amplamente, elas custam em média em torno de US $ 1000, e com uma diferença média aproximada de U$10 000 entre o custo de um parto normal e cesariana, a decisão de cobrir 10 nascimentos com o apoio da doula seria neutra em termos de custo, se as cesáreas não-indicadas fossem evitadas entre estes. É claro, o apoio de trabalho contínuo é importante para as mulheres que têm partos cesáreos e oferece benefícios quantificáveis para essas mulheres também. Além disso, os resultados positivos associados com o apoio da doula podem acumular ao longo do tempo, de modo que a lógica financeira para cobertura de seguro de cuidados da doula é forte, especialmente uma vez que o custo é uma barreira conhecida para o acesso.

As mulheres que relatam que gostariam de ter o cuidado da doula são as mesmas mulheres que podem se beneficiar mais com os efeitos conhecidos do contínuo suporte ao trabalho de parto: mulheres (vs mulheres brancas), as mulheres com seguro de saúde pública (Medicaid e outras administrações - funded programas que servem principalmente mulheres de baixa renda, VS seguros privados), e mulheres sem seguro de saúde (vs aqueles com seguros privados) têm maiores riscos de efeitos adversos no nascimento, mas muitas vezes são menos capazes de pagar os cuidados de doula ou acesso culturalmente cuidados competentes. Nossos resultados mostram que esses mesmos grupos de mulheres são mais propensas a relatar que desejam, mas não tem acesso aos cuidados de doula, ter recursos limitados pode ser uma explicação provável (embora este não é diretamente avaliado). Enquanto as associações identificadas nesta análise não podem ser interpretadas causalmente, os nossos resultados indicaram que as mulheres que relataram que queriam uma doula, mas não tinham acesso, tiveram taxas de cesárea maiores do que as que relataram não querer a doula. Isto sugere que a associação entre o apoio da doula e taxas de cesariana inferiores é devido ao viés de seleção (ou seja, a idéia de que as mulheres que optam por ter doulas são aquelas que teriam menores taxas de cesariana de qualquer maneira), o que é consistente com os resultados dos controles randomizados. Nosso estudo estende esses resultados para uma população mais ampla, nacionalmente representativa. No entanto, são necessários mais e melhores dados para replicar essas descobertas em um contexto de comunidade e política. Facilitar o acesso aos cuidados de doula através de benefícios de seguro de saúde ou políticas de cobertura pode ser uma oportunidade para a pesquisa sobre o tema, através da utilização de randomização ou ?staggered starts? em implementação.
Não surpreendentemente, a maioria das doulas certificadas (89,4%) acredita que o cuidado da doula deve ser reembolsado através de seguros de saúde, mas existem barreiras reais para uma ampla implementação de reembolso para uma nova categoria de serviços, especialmente os serviços que são prestados em um contexto médico, mas não por um profissional de saúde. O estado de Oregon abordou este desafio, adaptando a linguagem sobre o reembolso para os profissionais de saúde não-tradicionais para incluir doulas certificas treinadas.
Nossos resultados devem ser considerados à luz das limitações. Em primeiro lugar, a natureza retrospectiva dos resultados de auto-relato traz o risco de recall e viés desejabilidade social, particularmente quando as mulheres foram questionados se eles teriam gostado de ter uma doula no seu nascimento recente. Experiências de parto reais das mulheres podem ter influenciado a sua resposta a esta pergunta; também, as razões que as mulheres desejadas, mas não têm uma doula não são avaliados diretamente. Em segundo lugar, enquanto o LTM3 contém informações exclusivas sobre doulas e parto para uma amostra nacionalmente representativa de mulheres, que se baseia no auto-relato, e não inclui os dados de diagnóstico ou clínicas. Como tal, a nossa categorização de indicação médica contra cesáreas não-indicadas não foi confirmado pelos dados do prontuário. No entanto, foi realizada análise de grande sensibilidade em torno destas definições, as quais produziram resultados consistentes. A pesquisa foi realizada on-line, embora ela utiliza metodologias validadas e a amostra ponderada é consistente com os dados sobre a população fértil dos EUA, estudos prospectivos futuros poderão ajudar a analisar esta questão mais plenamente.

Finalmente, o tamanho da amostra foi limitada, inibindo nossa capacidade de detectar diferenças menores entre os grupos. Por exemplo, os impactos dos cuidados da doula para populações minoritárias (por exemplo, mulheres nativas americanas ou asiáticas) ou em resultados menos frequentes (por exemplo, o nascimento prematuro) não puderam ser avaliadas nesta amostra, pois apenas algumas mulheres podem se enquadram nessas categorias, o que é não existem dados suficientes para gerar estimativas estáveis. No entanto, esta análise fornece os primeiros dados nacionalmente representativos comparando um resultado de qualidade de cuidados (cesariana sem indicação médica definitiva) com base no acesso e relato de desejo de cuidados da doula. Em resumo, verificou-se que as mulheres com apoio da doula tinham menor chance de cesárea não-indicada em comparação com as mulheres sem apoio da doula e em comparação com as mulheres que desejavam, mas não tiveram apoio da doula. Além disso, as mulheres que desejavam, mas não tiveram apoio da doula tinhma maiores chances de cesariana sem indicação médica definitiva, em comparação com aqueles que não desejam cuidados da doula. Estes resultados, que devem ser confirmados por estudos prospectivos futuros, sugerem que o aumento do acesso a cuidados de doula em risco as mulheres que desejam apoio da doula intraparto (por exemplo, as mulheres negras, sem seguro ou segurado publicamente) pode facilitar quedas nas taxas de cesáreas não-indicadas.

Take-Away Points
As respostas de uma pesquisa nacional representativa de mulheres que deram à luz em 2011-2012 mostram:
? Seis por cento das mulheres relataram ter o apoio da doula durante o parto.
? Mulheres negras e segurados publicamente eram quase duas vezes mais propensos que mulheres brancas, de convênios particulares para relatar querer, mas não ter cuidados da doula.
? As mulheres com apoio contínuo da doula no parto tiveram chances substancialmente mais baixas de cesariana não-indicada em comparação com aqueles que não têm apoio da doula e comparadas com as mulheres que desejavam, mas não tiveram apoio da doula.
? Aumentar o acesso ao apoio do trabalho contínuo de uma doula pode facilitar decréscimos nas taxas de cesariana não-indicada entre as mulheres que desejam os cuidados da doula.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Carol Sakala, PhD, MSPH, do Birth Connection, e Eugene Declercq, PhD, para a sua orientação sobre o uso de dados a partir da escuta com pesquisas mães e para a entrada útil na análise e interpretação. O manuscrito também se beneficiou de um feedback perspicaz fornecida por Patricia M. McGovern, PhD, Debby L. Prudhomme, CD (DONA), e Maria R. Williams, LPN, CD (DONA).

Autor Filiações: Divisão de Políticas de Saúde e Gestão da Universidade de Minnesota School of Public Health, Minneapolis (KBK, LBA, JJ, LKJ); Instituto Medica Research, Minnetonka, Minnesota, e Divisão de Epidemiologia e Saúde Comunitária da Universidade de Minnesota School of Public Health, Minneapolis (PJJ); e do Departamento de Medicina da Família e Saúde Comunitária da Universidade de Minnesota Medical School e University of Minnesota Physicians, Minneapolis (DKG).

Fonte de Financiamento: Esta pesquisa foi apoiada por uma concessão do Eunice Kennedy Shriver National Institutes of Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano (NICHD; subvenção número R03HD070868) e as Carreiras Edifício Interdisciplinar de Investigação em Saúde da Mulher Grant (número de concessão K12HD055887) de NICHD, o Escritório de Pesquisa em Saúde da Mulher, e do Instituto Nacional sobre Envelhecimento, dos Institutos Nacionais de Saúde, administrado pela Universidade de Minnesota Deborah E. Powell Centro de Saúde da Mulher. O conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos autores e não representam, necessariamente, a posição oficial do National Institutes of Health.


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ARTIGO ORIGINAL:

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Published Online: August 28, 2014
Katy B. Kozhimannil, PhD, MPA; Laura B. Attanasio, BA; Judy Jou, MPH; Lauren K. Joarnt; Pamela J. Johnson, PhD; and Dwenda K. Gjerdingen, MD

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Tradução: Carolina Darcie (cdarcie@gmail.com), socióloga e ativista.